日本冠疾患学会 入会届

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【学会事務局】
〒102-0074　東京都千代田区九段南2-1-30　イタリア文化会館ビル8F
株式会社メディカルトリビューン　学会事務室
ＴＥＬ：03-3239-7264　ＦＡＸ：03-3239-7225

＜年会費＞
　正会員（医師・非医師）　10,000円　※入会金なし

*氏名ローマ字:

*氏名:

*性別:

 1. 男　2. 女

*生年月日:

 年 月

*年齢:

 歳

*送付先:

 勤務先　自宅

*医籍番号:

 ※非医師の方は数字の0を6桁（000000）ご入力ください

*大学名:

*専門領域:

 １.内科系　２.外科系　３.その他

専門領域（その他）:
［* 勤務先］

*勤務先名:

*所属:

*職責:

*郵便番号:

*住所:

*電話番号:

*メールアドレス:
［自宅］

郵便番号:

住所:

電話番号:

メールアドレス:

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